إن تشخيص آفات الشرج و العجان ( و التي هي اضطرابات عرضية ) يمكن أن يتم عادة بالقصة السريرية فقط . و تتضمن الأعراض المعتادة الناجمة عن هذه الآفات ما يلي :
· نزف أحمر فاتح .
· ألم شرجي .
· تلوث على الملابس الداخلية .
· حس حكة أو حرق حول الشرج .
· تبارز كتل من فوهة الشرج .
الآفات التي تسبب أعراضا" شرجية :
و تتضمن :


1. البواسير : تبارزات ممتلئة بالدم تبرز من فوهة الشرج .
و تشمل الأعراض :
· النزف : هو العرض الأكثر شيوعا" و يحدث عندما تبرز الوسادات الوعائية الموجودة تحت بطانة القناة الشرجية العلوية ، هذه الوسادة تحتقن بسبب ضغط ألياف المعصرة الشرجية الباطنة . يؤدي الاحتقان الإضافي و التخريش أثناء مرور البراز إلى نزف هذه الوسادات ، و غالبا" ما يكون هذا النزف غزيرا" . يؤدي الاحتقان المزمن أيضا" إلى ضخامة هذه الوسادات . و حالما تعود هذه الوسادات الوعائية إلى داخل القناة الشرجية ( كما يحدث مع تقبض الألياف العضلية و المرنة الطبيعية لتحت المخاطية ) ، يتوقف النزف .
· التورمات التي تبرز من داخل القناة الشرجية : و هي العرض الثاني من حيث الشيوع للبواسير و يصنف عادة إلى درجة 1 أو 2 أو 3 .
· التورم الخارجي المتخثر : و هو واحد من أكثر التظاهرات الحادة شيوعا" في البواسير ، ينجم عن تشكل خثار في أحد الكييسات الوريدية الخارجية في الجزء الخارجي من القناة الشرجية . يطلق عليه أحيانا" ( و بشكل خاطئ ) تسمية الورم الدموي حول الشرج . يؤدي هذا الخثار إلى ظهور تورم ممض قاسي مزرق يزول تلقائيا" خلال 10 أيام أو أكثر . سببه غير معروف .
2. الشق الشرجي : هو تشقق في البشرة الشرجية يمتد من الخط المسنن للخارج ، و غالبا" ما يترافق مع ثنية جلدية متوذمة على حافته الخارجية ( الثلمة الحارسة ) . عند مرضى الشق الشرجي المزمن يمكن أن نشاهد أحيانا" الألياف الدائرية للقسم السفلي من المعصرة الشرجية الباطنة في عمق الشق . يحدث الشق الشرجي في الخط المتوسط ، و عادة ما يكون في الخلف . و إن شوهد في مكان آخر ، قد لا يكون شق شرجي حقيقي ، بل قرحة شرجية . عادة ما يكون الشق الشرجي مؤلم بشدة خلال التغوط و لفترة 1 – 2 ساعة بعده . أحيانا" قد يكون الألم خفيفا" نسبيا" خلال مرور البراز لكنه يحدث بشكل شديد بعده و يستمر لأكثر من ساعتين ( غالبا" بسبب تشنج المعصرة ) .
3. القرحات المزمنة المتعددة أو الجانبية : أقل شيوعا" ، و تشاهد عند مرضى داء كرون و التدرن . و تكون القرحات المؤلمة الهادمة أحيانا" تظاهرات لإفرنجي بدئي ( خاصة عند مثيلي الجنس الذكور ) .
4. الخراجات و النواسير : تكون الخراجات حول الشرج عادة مؤلمة بشدة و لا تشخص إلا بعد مرور 2 – 3 أيام على بدء الألم بسبب أن القيح يكون بطيئا" في خلق طريقه نحو الجلد . يبدأ الخراج عادة بشكل التهاب في إحدى الغدد الشرجية التي تنفتح ضمن القناة الشرجية فوق الخط المسنن مباشرة . تبدأ الغدد المصابة بالانتان عادة ضمن المعصرة الشرجية ، لكنها قد تشق طريقها بين المعصرة الباطنة و الظاهرة . يؤدي الألم الناجم عن الخراج إلى إحداث تشنج في العضلة المعصرة بحيث أن القيح يشق طريقه للأعلى و الأسفل . أحيانا" ، يمكن للقيح الناجم عن خراج خلف الخط المتوسط أن يشق طريقه حول فوهة الشرج ، و هكذا يصبح الخراج أحادي أو ثنائي الجانب ( بشكل حدوة الحصان ) . ينجم الناسور عن خراج أصبح ينز للخارج مع بقاء اتصاله مع الغدة الشرجية الأصلية . و عادة ما يكون هذا المنشأ فوق نقطة الاستمساك الشرجي ، مما يؤدي إلى إحداث طريق ينز و يتلوث بشكل دائم .
5. التهاب الجلد حول الشرج : إن إصابة الجلد العجاني حول الشرج بالانتان أو الالتهاب تؤدي إلى إحساس بالحكة أو بالحرق . و تشمل العوامل المؤهبة كلا" من :
· التلوث بالبراز طويل الأمد ( مجتمعات فقيرة صحيا" ) .
· حساسية جلدية ( غالبا" ما تترافق مع آفات جلدية في أماكن أخرى من الجسم ) .
· الرض الناجم عن الحك المستمر .
· تطبيق مركبات عالية التحسس ( خاصة المخدرات الموضعية ) .
· آفة شرجية مرافقة ، مثل البواسير أو الشقوق الشرجية أو النواسير الشرجية .
6. الخباثات : يمكن للسرطانة المستقيمية المنخفضة أن تنمو للأسفل لتصيب الشرج ، و عادة ما تكون أعراضها قليلة حتى مرحلة متقدمة من المرض .
تتضمن الخباثات الأخرى الأقل شيوعا" كلا" من السرطانة شائكة الخلايا و الميلانوما الخبيثة للشرج . عادة ما تكون السرطانة شائكة الخلايا مؤلمة في مرحلة باكرة و قد يلتبس تشخيصها مع بواسير أو شق شرجي . لذلك فإن حالات الألم الشرجي المزمن عند المسنات يجب أن تستدعي إجراء فحص تحت التخدير العام مع أخذ خزعة .
7. الديدان :تشكل الديدان الشريطية القسم الأكبر من الطفيليات التي تعطي أعراضا" شرجية ، خاصة الحكة .
8. الثأليل الشرجية : ( اللقمومة المؤنفة ) تنجم عن الفيروسات الحليمومية . إن الثأليل الشرجية تنتقل عادة عن طريق التماس الصميمي ( و ليس بالضرورة عند مثليي الجنس ) .
9. الهبوط و عدم الاستمساك :عند المرضى المصابين بدرجة شديدة من البواسير ( بواسير درجة 3 ) ، يمكن لهبوط الغشاء المخاطي أن يعطي منظرا" شبيها" بالهبوط المستقيمي كامل السماكة ( prociedentia ) . لكن في البواسير المتدلية ، لا يمكن للفاحص إدخال إصبعه بين الهبوط و بين المعصرة الشرجية .
إن الهبوط الحقيقي يعتبر شائعا" نسبيا" في الطفولة و يترافق عادة مع الإمساك . و عادة ما يحتاج إلى القليل من المعالجة و يميل لأن يتراجع لوحده حالما يزول الإمساك . أما الهبوط المستقيمي فيعتبر شائعا" عند المسنين و غالبا" ما يترافق مع عدم الاستمساك . ينجم التدلي جزئيا" عن ضعف المعصرة و جزئيا" عن ارتخاء النسيج الجانبي الداعم للمستقيم .
يمكن للتسريب عبر الشرج و عدم الاستمساك أن ينجم عن العضلة المعصرة للشرج أو تعصيبها الذي يصاب بالضرر بسبب رضي أو مرضي . و يكون عدم الاستمساك المستمر منذ الطفولة عادة ناجما" عن آفة خلقية . إن الرض المباشر على الشرج نادر نسبيا" ، لكنه قد ينجم عن تداخل جراحي ( معالجة غير مناسبة لعدم انثقاب شرج / بضع الفرج أثناء الولادة / ترك ناسور شرجي عميق مفتوحا" أو المعالجة العنيفة لداء باسوري عبر التوسيع اليدوي للشرج ) . أما الاضطرابات العصبية التي تسبب عدم الاستمساك فتتضمن الداء المزيل للنخاعين و عدم الاستمساك مجهول السبب عند المسنين .
تقييم الأعراض الشرجية :
1. القصة المرضية :إن السبب الأساسي في الصعوبات التي ترافق تشخيص آفات الشرج هي خجل المرضى في وصف أعراضهم بشكل مفصل . فالطبيب يجب أن لا يقبل وصف المريض لشكواه على أنها بروزات كروية ، بل يجب أن يحصل على وصف دقيق للأعراض ، حيث أن النزف الشرجي قد غالبا" ما ينجم عن البواسير ، لكنه قد يكون أيضا" مؤشرا" لتنشؤ قاصي في الأمعاء الغليظة .
يشكو مرضى البواسير الداخلية من أنهم يشاهدون دما" أحمر ناصع يتساقط بعد مرور بارز طبيعي غير مصبوغ بالدم . و يتوقف النزف حالما يعود البروز إلى داخل القناة الشرجية و تتقلص المعصرة الشرجية .
إن النزف نادرا" ما يتساقط في الشق الشرجي و عادة ما يترافق مع ألم شديد موضع خلال التغوط . و يكون الدم أيضا" أحمر ناصع ، لكنه لا يظهر عادة إلا على ورق المحارم . و نادرا" ما يحدث الألم في الشق الشرجي عفويا" . و حتى لو استمر الألم لحوالي 1 – 2 ساعة ، إلا أنه لا يعاود إلا عند التغوط التالي .
2. التظاهرات السريرية : يعتبر الفحص السريري الدقيق مع وجود إضاءة كافية أمرا" ضروريا" . و فقط بوجود إضاءة جيدة مع تبعيد حذر للإليتين يمكن أن يتم تقييم وجود التهاب جلد حول الشرج أو وجود فتحة لناسور داخلي . و يعتبر التأمل مع التقسيم الحذر لجلد الشرج الطريقة الأفضل لتقييم وجود شق شرجي .
يساعد جس جلد العجان في تقييم باسور خارجي متخثر ، و توضع منطقة المضض الأقصى في خراج حول الشرج ، و اتجاه مسير ناسور . إن الإصبع المحاطة بمزلق جيد أكثر حساسية من الإصبع الجاف .
يمكن مشاهدة الديدان الشريطية على سطح البراز الحديث ، و يمكن رؤيتها بسهولة على سطح البراز في المستقيم أثناء تنظير السين . و يمكن تمييز البيوض نسيجيا" في عينة من البراز .
3. التنظير : و يتضمن :
· تنظير الشرج ( تنظير المستقيم ) : و يستخدم أداة طولها 4 سم مع منبع ضوئي و ذات نهاية مفتوحة ، هذه النهاية يمكن أن تكون مستقيمة ( للتأمل التشخيصي للقناة الشرجية ) أو منحنية ( و التي تسمح لجزء من القناة الشرجية العلوية أن تتدلى إلى نهاية الأداة ) . و يعتبر هذا الجهاز مفيدا" في معالجة البواسير الداخلية عبر الحقن أو التخثير الضوئي .
· تنظير المستقيم ( تنظير السين ) : و يستخدم أداة طولها 25 سم صلبة مع منبع ضوئي و نافذة لشفط الهواء في النهاية ، مع تكبير قليل للصورة . يستخدم في نفخ المستقيم بحيث يستخدم هذا المنظار في المادة البرازية و الصمامات الشرجية.
· تنظير السين المرن ( تنظير الكولون ) : لا يستخدم بشكل شائع في تشخيص الآفات الشرجية و العجانية ، لكن يجب اللجوء إليه طالما هنالك شكوى نزف مستقيمي . أحيانا" يكون الاقتصار على تنظير السين و المستقيم في التشخيص أمرا" عمليا" ، لكن يجب الانتباه إلى أن السرطان السينية يمكن أن تكون ترافق آفة شرجية أو مستقيمية .
4. الاستقصاءات الأخرى : هنالك استقصاءات نوعية تكون مطلوبة عندما تتضمن الأعراض الزحير الشرجي أو عدم الاستمساك أو الهبوط . و تتضمن هذه الاستقصاءات قياسات الضغط في المصرة الشرجية ( و فيها يتم قياس قوة المعصرة الشرجية الباطنة باستخدام أنبوب مفتوح النهاية أو بالون صغير ) . و هنالك تزايد مستمر في استخدام التصوير بالإيكو عبر الشرج و المرنان الحوضي لتحديد مدى و عمق انتشار الأورام و تفرعات البؤر الإنتانية .
المعالجة :